• En savoir plus sur Comment se déroule la prise en charge des soins ?

Comment se déroule la prise en charge des soins ?

Chez le médecin traitant ou un médecin spécialiste

 

Avant tout, vous devez déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie. Vous devez consulter un médecin conventionné de secteur 1 ou 2 : les consultations avec des professionnels non reconnus par l'assurance maladie ne sont pas prises en charge : diététicien, ostéopathe, etc.

 

Lors des consultations chez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste vers lequel votre médecin vous aura orienté, vous devez présenter votre carte vitale à jour. 

 

Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme. Vous êtes remboursé normalement même si vous les consultez sans passer par votre médecin traitant.

 

Vous n’avez pas à avancer les frais et, sauf exigences particulières de votre part (visite à domicile, ou consultation en dehors des horaires habituels), le professionnel ne peut pas vous facturer de dépassements d'honoraires.

 

Chez le pharmacien

 

Les médicaments ou les matériels médicaux sont pris en charge s’ils sont prescrits par votre médecin et remboursables par l’assurance maladie. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais. Pour une prise en charge à 100%, vous devez accepter les médicaments génériques, sauf si votre ordonnance précise que les médicaments prescrits ne sont pas substituables.

 

A l’hôpital ou en clinique conventionnée

 

Les frais d’hospitalisation et le forfait journalier sont pris en charge de façon illimitée. En revanche, les prestations de confort (télévision, téléphone, chambre individuelle) restent à votre charge.

 

Chez le dentiste

 

Les consultations et les soins courants sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais. Pour les traitements orthodontiques, un devis est nécessaire.

 

Les prothèses dentaires sont prises en charge dans la limite de tarifs fixés par arrêté (voir question dédiée).

 

Chez l’auxiliaire médical

 

Les soins de masseur-kinésithérapeute, d’infirmier, d’orthophoniste, prescrits par votre médecin traitant sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.

 

Chez l'opticien

 

Vous avez droit à la prise en charge d'une paire de lunettes tous les deux ans (voir question dédiée). 

 

Au laboratoire d’analyse ou au centre d’examens médicaux

 

Les analyses et examens prescrits par votre médecin traitant ou un médecin spécialiste sont pris en charge, s’ils sont remboursables par l’assurance maladie. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
 

• En savoir plus sur Que dois-je faire si la composition de mon foyer évolue en cours d’année ?

Que dois-je faire si la composition de mon foyer évolue en cours d’année ?

Vous avez l’obligation d’informer votre organisme gestionnaire (caisse d’assurance maladie ou organisme de complémentaire santé) de tout changement de situation au sein de votre foyer tel que :

• Départ ou arrivée d’un adulte : mariage, divorce, décès…
• Départ ou arrivée ou d’un enfant à charge de moins de 25 ans : naissance, adoption, enfant recueilli au foyer qui ne dispose pas de revenus distincts, etc.
   

L’organisme vous demandera les pièces justificatives permettant d’attester ce changement de situation, par exemple la copie du livret de famille, de l’extrait d’acte de naissance, de l’acte de mariage, de l’attestation de PACS…
 

Si votre foyer est bénéficiaire de la C2S avec participation financière et que vous souhaitez lui rattacher un enfant (naissance, adoption ou arrivée d’un enfant à charge de moins de 25 ans), celui-ci sera couvert sans participation financière supplémentaire pour la période de droit restant à courir (article R. 861-16-5 du code de la sécurité sociale) sous réserve que l’organisme gestionnaire ait été informé de ce changement de situation. Il sera toutefois pris en compte pour la détermination du montant de la participation financière si vous demandez le renouvellement de votre C2S.

• En savoir plus sur Est-il possible de résilier mon droit à la C2S ?

Est-il possible de résilier mon droit à la C2S ?

Vous pouvez renoncer à la C2S à tout moment, sans avoir à attendre la date de renouvellement (article L. 861-5 du code de la sécurité sociale). Vous pouvez donc résilier votre contrat en cours de droit afin d’adapter votre couverture complémentaire santé à l’évolution de votre situation, par exemple :

• Vous reprenez une activité professionnelle salariée et vous souhaitez bénéficier de la mutuelle d’entreprise
• Vous souhaitez bénéficier de la C2S gratuite en raison d’une baisse de revenus
   

• En savoir plus sur Je suis demandeur d’asile, quelle couverture santé puis-je demander ?

Je suis demandeur d’asile, quelle couverture santé puis-je demander ?

Pour connaître vos droits à la protection sociale lors de votre demande d'asile ou après que la décision ait été rendue, vous pouvez consulter le site de l’Assurance maladie. 
 

• En savoir plus sur Je bénéficie de la protection universelle maladie (PUMa), voire de la C2S, mais je n’ai plus de titre de séjour valide, mes dépenses de santé sont-elles toujours prises en charge ?

Je bénéficie de la protection universelle maladie (PUMa), voire de la C2S, mais je n’ai plus de titre de séjour valide, mes dépenses de santé sont-elles toujours prises en charge ?

Vos dépenses de santé restent prises en charge par la PUMa, et par la C2S si vous en bénéficiez, pendant 6 mois à compter de la date de fin de validité de votre titre de séjour. Vous disposez d’un délai supplémentaire de 45 jours à compter de la réception du courrier de notification de fermeture des droits adressé par votre caisse d’assurance maladie.
 

Vous pouvez demander la C2S durant la période de maintien de droits à la PUMa de 6 mois, mais il n’est plus possible de le faire au cours des 45 jours suivant la réception du courrier. Vous pourrez toutefois demander l’AME :

• En cas d’admission, vos droits à la PUMa sont fermés sans attendre la fin du délai de 45 jours et vos dépenses de santé seront prises en charge par l’AME.
• En cas de refus, vos droits à la PUMa sont maintenus jusqu’à la fin de ce délai. A noter que les mineurs peuvent bénéficier de l’AME même si leurs parents en situation irrégulière ne remplissent pas les conditions d’attribution de l’aide.

• En savoir plus sur J’effectue un séjour à l’étranger, comment se déroule la prise en charge de mes soins ?

J’effectue un séjour à l’étranger, comment se déroule la prise en charge de mes soins ?

1. Vous partez dans un pays de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou en Suisse
 

Au sein de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou en Suisse, vous avez besoin de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Si vous dépendez du régime général, vous pouvez la commander sur Ameli.fr.
 

En cas de soins médicaux pendant votre séjour, vous bénéficierez de la prise en charge de vos soins médicaux selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour :

• soit vous n'aurez pas à faire l'avance des frais médicaux
• soit vous devrez faire l'avance des frais médicaux et vous ferez rembourser sur place par l'organisme de sécurité sociale de votre lieu de séjour

 

Si vous avez eu besoin de soins médicaux pendant votre séjour et que vous avez dû les régler sur place car vous n'aviez pas votre CEAM, ou si vous avez fait l'avance des frais médicaux et n'avez pas demandé leur remboursement sur place, vous pourrez éventuellement être remboursé à votre retour en France.
 

Pour cela, conservez les factures acquittées et les justificatifs de paiement et adressez-les à votre caisse d'assurance maladie. Vous serez remboursé sur la base des tarifs français dans la limite des dépenses engagées.
 

2. Vous partez hors d’Europe
 

Pour un séjour hors d’Europe, il est préférable de souscrire une assurance voyage pour les frais médicaux. En effet, seuls les soins urgents imprévus pourront éventuellement être pris en charge. Vous devrez régler vos frais médicaux sur place. Vous pourrez éventuellement être remboursé à votre retour en France sur présentation des factures et justificatifs de paiement à votre caisse d'assurance maladie. Au vu des justificatifs, le médecin conseil de votre caisse d'assurance maladie appréciera si vous étiez ou non dans une situation d'urgence. Il vous accordera alors ou non le remboursement de vos soins, dans la limite des tarifs forfaitaires français en vigueur.
 

Par ailleurs, la France a conclu des accords internationaux en matière de sécurité sociale avec certains des Etats partenaires. Certains de ces accords permettent la prise en charge des frais de santé en cas de séjour temporaire dans l’autre Etat. Vous trouverez tous les renseignements utiles sur le site du CLEISS, le centre de liaison européenne et internationale de sécurité sociale.
 

• En savoir plus sur Quel est le délai de traitement de ma demande par ma caisse d’assurance maladie ?

Quel est le délai de traitement de ma demande par ma caisse d’assurance maladie ?

Lorsque le dossier de demande est complet, la caisse doit prendre une décision dans un délai d’un mois.

• En savoir plus sur Puis-je souscrire à une sur-complémentaire ?

Puis-je souscrire à une sur-complémentaire ?

La C2S est une complémentaire santé de bon niveau car elle prend en charge la part complémentaire de tous les soins remboursables par la sécurité sociale. Toutefois, lors de l’envoi du bulletin d’adhésion à la C2S, votre organisme complémentaire peut vous proposer un contrat comportant des garanties facultatives en plus de celles de la C2S. 
 

Vous pouvez souscrire à ces garanties facultatives si vous souhaitez bénéficier d’un niveau de prise en charge plus élevé. Ces garanties facultatives peuvent par exemple concerner la prise en charge d’une chambre individuelle en cas d’hospitalisation, le remboursement de séances d’ostéopathie, le remboursement d’implants dentaires, le remboursement de séances de psychologie auprès d’un praticien non affilié au dispositif « Mon soutien psy », etc. Ce contrat de sur-complémentaire est à votre charge. 
 

• En savoir plus sur Quelles sont les ressources à déclarer pour demander la C2S ?

Quelles sont les ressources à déclarer pour demander la C2S ?

Pour déterminer si vous avez droit à la C2S, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires perçues par chacun des membres de votre foyer est pris en compte :

 

1. Les revenus d’activité (salaires, traitements, primes, etc.), revenus de remplacement (allocations chômage, indemnités journalières pour arrêt maladie, pensions de retraite, etc.), minima sociaux et prestations sociales (allocations familiales, allocations logement)

 

Il s’agit des ressources perçues par votre foyer sur une période de 12 mois à partir du 13e mois précédant le mois de dépôt de votre demande.  

Les informations relatives à ces ressources sont récupérées automatiquement par l’assurance maladie auprès des différents organismes qui vous les versent : vous n’avez donc pas à déclarer leurs montants sur le formulaire de demande de C2S.  

Certaines de ces ressources peuvent être partiellement prises en compte afin de limiter leur impact sur votre éligibilité à la C2S : 

• Un abattement de 30 % est appliqué aux revenus d’activité si, au moment du dépôt de la demande, la personne qui les perçoit est en arrêt de travail pour maladie depuis plus de 6 mois, au chômage indemnisé, allocataire de l’allocation de solidarité spécifique (ASS) ou bénéficiaire d’une rémunération de stage de formation professionnelle. Les revenus d’activité sont donc pris en compte pour l’instruction de la demande, mais seulement à hauteur de 70 % de leur montant.
• Des abattements sont appliqués sur certains minima sociaux : ils sont pris en compte, mais un montant forfaitaire est déduit au cours de l’instruction de votre demande : - 49 € sur l’ASI, - 68 € sur l’AAH, - 71 € sur l’ASPA et l’ASV
• La prise en compte des allocations logement est plafonnée à hauteur d’un forfait qui varie en fonction de la composition du foyer (73 € maximum par mois pour une personne seule).

 

2. Les autres ressources imposables  

Certaines ressources de nature fiscale (revenus des capitaux mobiliers et immobiliers etc.) sont récupérées via votre avis d’imposition fourni lors de la demande. Ces ressources sont donc comptabilisées sur la période correspondant à l’année civile de référence de votre dernier avis d’imposition : année N-1 ou N-2 selon la date de dépôt de votre demande.  

Il vous est toutefois demandé de déclarer à la main d’autres ressources fiscales (pensions alimentaires perçues etc.) reçues sur la période comprise entre les treizième et avant-dernier mois précédant le mois de dépôt de votre demande. Les pensions alimentaires versées sont déduites de vos ressources lors de l’étude de votre demande de C2S.

 

 

Cas particulier des bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement : Les personnes âgées ou en situation de handicap hébergées en établissement spécialisé, dont les frais d’hébergement sont pris en charge au titre de l’aide sociale et qui reversent de ce fait 90% de leurs revenus au conseil départemental ou à la DDETS doivent néanmoins déclarer l’ensemble de leurs ressources lors de leur demande de C2S.  

Cas particulier des travailleurs indépendants et non-salariés agricoles : Si vous êtes un travailleur indépendant ou non-salarié agricole en début d’activité et que vous n’avez pas encore déclaré de revenus aux impôts, vous devez renseigner à la main votre chiffre d’affaires des 12 derniers mois. Toutefois, si vous avez déjà déclaré des revenus au titre de votre activité, ceux-ci seront pris en compte selon votre avis d’imposition fourni lors de la demande de C2S.  

• En savoir plus sur Quelles sont les consultations prises en charge par la C2S ?

Quelles sont les consultations prises en charge par la C2S ?

La C2S prend en charge toutes les consultations des professionnels de santé conventionnés, quel que soit le secteur de conventionnement. La prise en charge se fait à hauteur de 100 % du tarif de sécurité sociale. Hors exigence particulière du patient, les dépassements d’honoraires sont interdits avec les bénéficiaires de la C2S.