Le décret n°2024-267 du 28 juin 2024 facilite l’accès à la C2S pour les allocataires de l’ASI, simplifie les déclarations de ressources dans le cadre de la demande ou du renouvellement de la C2S et exclut de nouvelles ressources parmi celles prises en compte pour l’instruction du droit à la C2S par les caisses d’assurance maladie.
La C2S offre la prise en charge d'un certain nombre de dispositifs médicaux. Il s'agit de certains modèles de cannes, de déambulateurs, de produits pour diabétiques, d'appareils pour stomatisés, d'appareils pour incontinents, de certains modèles de coussins d'aide à la prévention des escarres, de vêtements compressifs pour grands brûlés, de compresses, de pansements...
Les distributeurs des dispositifs médicaux sont tenus de proposer aux bénéficiaires de la C2S les dispositifs médicaux listés dans un arrêté à des tarifs n'excédant pas les tarifs maximum fixés par l'assurance maladie.
En matière d'aides auditives, la C2S offre à ses bénéficiaires la prise en charge du premier embout, de la ou des premières piles, ainsi que de l’adaptation et du suivi sur une période de deux ans à compter de la date d’ouverture du droit à la C2S. Les prises en charge sont plus élevées pour les personnes souffrant simultanément d’un trouble de l’audition et de cécité, et pour les personnes de moins de 20 ans.
Les conditions de prise en charge et les tarifs pris en charge par la C2S sont fixés par arrêté.
Comment obtenir la prise en charge des aides auditives ?
L'audioprothésiste est tenu de vous proposer un appareil dont le prix n'excède pas les limites de tarifs fixées pour la C2S. Si vous acceptez cette proposition, l'appareil sera intégralement pris en charge et vous n'aurez rien à payer. Si vous avez des exigences particulières, la différence de tarif est à votre charge.
L'audioprothésiste doit établir un devis. Ce devis est important car il mentionne les éventuels dépassements de tarifs restant à votre charge. Vous devez l'envoyer :
- à votre caisse d'assurance maladie si elle qui gère votre C2S ou si vous avez moins de 20 ans ou si vous êtes atteint de cécité
- à votre organisme complémentaire s'il gère votre C2S, sauf si vous avez moins de 20 ans.
Votre caisse d'assurance maladie ou l’organisme qui gère votre C2S vous notifiera sa décision de prise en charge.
La C2S prend en charge les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques dans la limite de tarifs fixés par arrêté.
Comment se déroule la prise en charge des prothèses dentaires ?
Les prothèses dentaires prises en charge par la C2S sont listées dans l'arrêté. Pour ces prothèses dentaires, votre chirurgien-dentiste ne peut vous facturer de dépassements d’honoraires et est tenu d’appliquer les tarifs fixés par l’arrêté.
Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
Avant de débuter le traitement, votre chirurgien-dentiste doit vous remettre un devis. Ce devis est important car il mentionne les éventuels dépassements de tarifs restant à votre charge. En effet, en cas d'exigence particulière de votre part, comme un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation ou si vous demandez la réalisation d'une prestation non prise en charge par la C2S, le chirurgien-dentiste peut être amené à vous facturer un dépassement d'honoraires qui sera à votre charge. Le devis est informatif et n’a pas à être envoyé à votre caisse d’assurance maladie.
Comment se déroule la prise en charge des traitements d’orthopédie dento-faciale ?
En principe, les soins doivent avoir commencé avant l’âge de 16 ans pour être pris en charge. Avant de débuter les soins d'orthodontie, votre chirurgien-dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention C2S, que vous devez adresser au dentiste-conseil de votre caisse d'assurance maladie. Celle-ci ou l'organisme complémentaire qui gère votre C2S vous notifiera un accord de prise en charge.
La C2S prend en charge une paire de lunettes tous les deux ans pour les plus de 16 ans et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans, voire plus pour les enfants de moins de six ans dans certains cas. Toutefois, elle ne couvre que les équipements (verres + monture) de classe A.
Vous pouvez vous rendre chez n’importe quel opticien, lui présenter votre prescription médicale et lui préciser que vous êtes bénéficiaire de la C2S. Il est tenu de vous proposer des lunettes de classe A n’excédant pas les limites de prix fixées pour la C2S.
Les opticiens sont tenus de proposer au moins 17 montures de classe A aux adultes et aux moins 10 montures de classe A aux enfants, pour laisser à l’assuré le choix de sa monture. Si vous acceptez les propositions de classe A faites par votre opticien, dans les limites des tarifs fixés, vous n’aurez rien à payer.
Les verres peuvent être unifocaux, multifocaux ou progressifs. L’ensemble de ces verres doivent respecter certaines spécifications techniques :
- amincissement
- traitement anti-reflets
- traitements anti-rayures (pour les verres organiques et en polycarbonate, sauf cas particulier des verres de forte correction)
- traitement anti-UV
Que se passe-t-il si vous choisissez des équipements hors de la classe A ?
Si vous le souhaitez, vous pouvez choisir un équipement de classe B. Dans ce cas, la prise en charge de la C2S se limitera à la part complémentaire et vous aurez un reste à charge.
Vous pouvez aussi choisir une partie de votre équipement en classe A et certains éléments ou traitements spécifiques n’appartenant pas à la classe A. Dans ce cas, la prise en charge de la partie de l’équipement en classe A sera intégrale et la prise en charge de la partie de l’équipement ou du traitement hors classe A sera limitée à la part complémentaire.
Par exemple, si vous souhaitez des verres de classe A et une monture de classe B, les verres seront intégralement pris en charge et la monture ne sera prise en charge qu’à hauteur de la part complémentaire. Vous aurez donc un reste à charge.
Que faire en cas de casse de vos lunettes ?
L’opticien-lunetier garantit un remplacement total ou partiel de la monture en cas de casse pendant une période de 2 ans. Cette garantie exclut les motifs suivants : rayures, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit. Cette garantie n’est valable qu’une fois dans la période de 2 ans.
La prise en charge des lentilles de contact
Les lentilles de contact sont remboursées à hauteur d'un forfait annuel de 39,48€ par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.). Elles sont prises en charge sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône.
En cas d'intolérance aux verres progressifs, est-il possible d'avoir deux équipements optiques pris en charge ?
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
- une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés précédemment (vision de près, vision de loin) ;
- une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique.
Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance. La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
La prise en charge des verres teintés
La prise en charge des verres teintés est assurée uniquement :
- pour les affections oculaires congénitales ou acquises engendrant une photophobie permanente (albinisme, rétinopathies pigmentaires, aniridie, kératopathies chroniques, remaniement post-traumatique du segment antérieur)
- en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge après chirurgie de la cataracte, de pathologies rétiniennes avancées avec malvoyance, de strabisme divergent intermittent et de myopies ou hypermétropies fortes lorsqu’elles s’accompagnent de photophobie
Chez le médecin traitant ou un médecin spécialiste
Avant tout, vous devez déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie. Vous devez consulter un médecin conventionné de secteur 1 ou 2 : les consultations avec des professionnels non reconnus par l'assurance maladie ne sont pas prises en charge : diététicien, ostéopathe, etc.
Lors des consultations chez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste vers lequel votre médecin vous aura orienté, vous devez présenter votre carte vitale à jour.
Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme. Vous êtes remboursé normalement même si vous les consultez sans passer par votre médecin traitant.
Vous n’avez pas à avancer les frais et, sauf exigences particulières de votre part (visite à domicile, ou consultation en dehors des horaires habituels), le professionnel ne peut pas vous facturer de dépassements d'honoraires.
Chez le pharmacien
Les médicaments ou les matériels médicaux sont pris en charge s’ils sont prescrits par votre médecin et remboursables par l’assurance maladie. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais. Pour une prise en charge à 100%, vous devez accepter les médicaments génériques, sauf si votre ordonnance précise que les médicaments prescrits ne sont pas substituables.
A l’hôpital ou en clinique conventionnée
Les frais d’hospitalisation et le forfait journalier sont pris en charge de façon illimitée. En revanche, les prestations de confort (télévision, téléphone, chambre individuelle) restent à votre charge.
Chez le dentiste
Les consultations et les soins courants sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais. Pour les traitements orthodontiques, un devis est nécessaire.
Les prothèses dentaires sont prises en charge dans la limite de tarifs fixés par arrêté (voir question dédiée).
Chez l’auxiliaire médical
Les soins de masseur-kinésithérapeute, d’infirmier, d’orthophoniste, prescrits par votre médecin traitant sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
Chez l'opticien
Vous avez droit à la prise en charge d'une paire de lunettes tous les deux ans (voir question dédiée).
Au laboratoire d’analyse ou au centre d’examens médicaux
Les analyses et examens prescrits par votre médecin traitant ou un médecin spécialiste sont pris en charge, s’ils sont remboursables par l’assurance maladie. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
Vous avez l’obligation d’informer votre organisme gestionnaire (caisse d’assurance maladie ou organisme de complémentaire santé) de tout changement de situation au sein de votre foyer tel que :
- Départ ou arrivée d’un adulte : mariage, divorce, décès…
- Départ ou arrivée ou d’un enfant à charge de moins de 25 ans : naissance, adoption, enfant recueilli au foyer qui ne dispose pas de revenus distincts, etc.
L’organisme vous demandera les pièces justificatives permettant d’attester ce changement de situation, par exemple la copie du livret de famille, de l’extrait d’acte de naissance, de l’acte de mariage, de l’attestation de PACS…
Si votre foyer est bénéficiaire de la C2S avec participation financière et que vous souhaitez lui rattacher un enfant (naissance, adoption ou arrivée d’un enfant à charge de moins de 25 ans), celui-ci sera couvert sans participation financière supplémentaire pour la période de droit restant à courir (article R. 861-16-5 du code de la sécurité sociale) sous réserve que l’organisme gestionnaire ait été informé de ce changement de situation. Il sera toutefois pris en compte pour la détermination du montant de la participation financière si vous demandez le renouvellement de votre C2S.
Vous pouvez renoncer à la C2S à tout moment, sans avoir à attendre la date de renouvellement (article L. 861-5 du code de la sécurité sociale). Vous pouvez donc résilier votre contrat en cours de droit afin d’adapter votre couverture complémentaire santé à l’évolution de votre situation, par exemple :
- Vous reprenez une activité professionnelle salariée et vous souhaitez bénéficier de la mutuelle d’entreprise
- Vous souhaitez bénéficier de la C2S gratuite en raison d’une baisse de revenus
Pour connaître vos droits à la protection sociale lors de votre demande d'asile ou après que la décision ait été rendue, vous pouvez consulter le site de l’Assurance maladie.